Авторы: 159 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Книги:  184 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

2.3.1.2. Добровольное медицинское страхование

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное

медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования

оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного

объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за

счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных

граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают

предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со

страховой организацией по поводу страхования своих работников или

иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя

выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией

по поводу страхования себя или другого лица (родственника

и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность

выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором

(страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного

страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими

учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими

врачами или врачами групповой практики. При этом на

договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные,

оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные

медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном

медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность

за предоставление застрахованным гражданам медицинских

услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае

нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических

стандартов страхования организация вправе частично или полностью

не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы добровольного медицинского страхования

на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих

нормативных документах указать, что государственные муниципальные

медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные

страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского

страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому

страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика

(страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения

и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому

страхованию устанавливаются на договорной основе. При

этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом

возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа

при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые

в личном страховании.

Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия,

расширяющие возможности и улучшающие условия оказания

практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

• более широкое использование права пациента на выбор лечащих

специалистов и учреждений для получения необходимой помощи,

включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники

других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей

индивидуальной практики;

• улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных

и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств

профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов

нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое

перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических

учреждений, предприятий по производству медицинского

оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением

права первоочередного получения услуг или продукции (протезов,

лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности,

родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам

денежных выплат.

Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются

страховщиками индивидуально на основе общих Правил

(Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой

деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Личное страхование в целом является дополнительной формой государственного

социального страхования и социального обеспечения.

В ст. 10 Закона «О страховании» сказано, что страховое обеспечение

выплачивается страхователю или третьему лицу независимо от сумм,

причитающихся им по другим договорам страхования, а также по социальному

страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения

вреда. При этом страховое обеспечение по личному страхованию,

причитающееся выгодоприобретателю в случае смерти страхователя,

в состав наследственного имущества не входит.

Из этого следует, что если с застрахованным произошел несчастный

случай, который по условиям договора страхования считается страховым

случаем, то помимо выплаты страхового обеспечения согласно договору ему будет выплачено также пособие и по больничному листу в связи с нетрудоспособностью,

причем страховое обеспечение по личному страхованию

выплачивается застрахованному или выгодоприобретателю по всем

договорам страхования, действовавшим на момент предусмотренного

в них страхового случая. Например, если застрахованный на момент несчастного

случая имел несколько договоров личного страхования с одной

или несколькими страховыми компаниями и если по всем этим договорам

несчастный случай признается страховым, то такому застрахованному

лицу должны быть произведены соответствующие выплаты по всем

договорам. Это означает, что в отношении личного страхования принцип

двойного страхования, действующий при страховании имущества, не применяется.

Страховая сумма по договору личного страхования, в пределах которой

производятся выплаты страхового обеспечения, может быть установлена

в любом размере, согласованном со страховщиком. Однако в целях

построения сбалансированных финансовых взаимоотношений сторон

страховщики нередко устанавливают усредненные размеры страховых

сумм. Кроме того, в условиях страхования могут устанавливаться лимиты

страховых сумм, свыше которых договоры заключаются со страхователями

в индивидуальном порядке, иногда с медицинским освидетельствованием

потенциального страхователя или застрахованного. Так, например,

при страховании туристов, выезжающих за рубеж, размеры страховых

сумм (лимиты страхового покрытия) для разных стран могут составлять

от 5 до 155 тыс. долл. Свыше этих сумм договоры заключаются в особом

(индивидуальном) порядке.

При личном страховании страховые выплаты производятся в случаях:

• временной утраты застрахованным общей трудоспособности или

дееспособности;

• полной или частичной утраты застрахованным трудоспособности

(получение инвалидности и др.);

• смерти или гибели застрахованного лица;

• окончания срока страхования, обусловленного договором;

• страхования дополнительной пенсии.

Конкретные страховые выплаты при наступлении перечисленных

страховых случаев могут варьироваться в зависимости от условий страхования

и соглашения сторон. Например, при временной утрате трудоспособности

вследствие несчастного случая или болезни выплата

страхового обеспечения производится в процентах от страховой суммы

за каждый день нетрудоспособности в соответствии с Условиями

страхования от несчастных случаев и болезней данной страховой компании.

При полной или частичной утрате застрахованным трудоспособности,

выразившейся в потере функциональной деятельности органов, выплата страхового обеспечения производится в процентах от страховой

суммы, согласованной между сторонами по договору.

При получении застрахованным лицом инвалидности в результате несчастного

случая страховое обеспечение выплачивается в определенных

согласованных процентах от страховой суммы.

По особому соглашению сторон в договоре могут оговариваться

страховые выплаты по компенсации затрат на восстановление трудоспособности

(здоровья) после страхового случая, например на оплату оздоровительных

мероприятий, санаторно-курортное лечение, протезирование

зубов и др.

Страхование на случай смерти в нашей стране при государственном

страховании не получило широкого распространения, так как условия

страхования, установленные еще в послевоенные годы, были далеко

не совершенны. Так, например, договоры пожизненного страхования заключались

с гражданами от 16 до 60 лет с обязательным медицинским освидетельствованием.

Страховая ответственность на случай смерти от любой

причины устанавливалась с 24 часов того дня, когда застрахованному

вручалось страховое свидетельство, и т. д. В связи с демонополизацией

страхового дела в нашей стране некоторые АСО активно включились

в область страхования на случай смерти. Примером тому служит программа

страхования «Ритуал» (АСО «Русский стиль»).

АСО «Русский стиль» берет на себя все посреднические услуги, заботы

и расходы по оформлению и организации похорон (свидетельство

о смерти и справку на получение пособий на погребение, приобретение

похоронных принадлежностей, подготовку умершего к траурному обряду,

оформление заказа через контору кладбища, рытье могилы и захоронение

или кремацию, обслуживание автотранспортом). Такие страховые

услуги АСО «Русский стиль» оказывает благодаря тому, что у него имеется

договор о совместной деятельности с Московским городским предприятием

специализированного обслуживания населения «Ритуал».

Размер страхового взноса может быть внесен двумя равными частями

в течение трех месяцев. Страховой взнос для большинства страхователей

гораздо меньше реальной стоимости ритуальных услуг. К тому же страховое

общество берет на себя инфляционный риск. При желании законные

наследники умершего могут сами организовать похороны.

Страховой договор вступает в силу через год после его заключения.

Если застрахованный человек умирает своей смертью в течение первого

года действия договора, то его наследникам будет возвращен страховой

взнос и соответствующая доля прибыли АСО «Русский стиль»; если

его смерть наступает в результате несчастного случая, то похороны берут

на себя АСО «Русский стиль» и МГПСО «Ритуал».

В течение первого года действия договора расторгнуть договор ритуального

страхования нельзя; на второй год при желании расторгнуть договор

застрахованному лицу будет возвращено лишь 50% внесенной

суммы, на третий год оно сможет получить обратно 60, на четвертый

год - 70% и т. д.

Если страхователь (застрахованный) умер, не успев получить причитающуюся

ему страховую сумму по дожитию или в связи с потерей здоровья,

страховая сумма выплачивается его наследникам (по действующему

законодательству законными наследниками являются в первую очередь

(в равных долях) дети (в том числе и усыновленные), супруг (супруга)

и родители. Наследниками второй очереди.являются братья и сестры, дедушка

и бабушка с обеих сторон. Наследники второй очереди вступают

в свои права только при отсутствии или непринятии наследства наследниками

по закону первой очереди).

Условиями страхования предусматривается и то, что страхователь

при заключении договора может назначить получателя страховой суммы

на случай своей смерти. Получателем может быть любое физическое лицо

независимо от степени родства по отношению к страхователю, но при

этом подпись страхователя должна быть заверена в нотариальном порядке.

Согласно международной терминологии получатель страховой выплаты

называется в данном случае выгодоприобретателем.

С июня 1996 г. в Москве начала функционировать первая российская

страховая компания (ЗАСО «Принципал»), специализирующаяся на распространенном

во всем цивилизованном мире добровольном страховании

жизни с дееспособными физическими и юридическими лицами любой

формы собственности в пользу застрахованных. Объект страхования

— имущественный интерес, связанный с жизнью застрахованного.

Страховым событием является смерть или гибель застрахованного. Страховым

случаем признается свершившееся событие, с наступлением которого

наступает обязанность страховщика произвести выплату страхового

обеспечения выгодоприобретателю или наследникам по закону.

Страхование дополнительной пенсии направлено на повышение размеров

государственных пенсий гражданам после достижения ими пенсионного

возраста. Обусловленная договором дополнительная пенсия выплачивается

после окончания срока страхования, если страхователем

полностью уплачены страховые взносы. Пенсия по желанию страхователя

выплачивается за каждый месяц (или за год) вперед. Очередная пенсия

перечисляется на лицевой счет в сберегательном банке или переводится

по почте.

В качестве страхователей могут выступать все граждане, кроме военнослужащих:

мужчины — в возрасте от 16 до 60 лет, женщины — в возрасте

от 16 до 55 лет.

Срок страхования определяется как разница между пенсионным возрастом

страхователя и его возрастом при заключении договора на тот месяц,

в котором уплачивается первый страховой взнос. После окончания

срока страхования наступает пенсионный период, в течение которого

страхователю выплачивается пожизненная дополнительная пенсия. Размер дополнительной пенсии оговаривается в договоре, причем страхователь

может в течение срока страхования уменьшить (увеличить) размер

ранее избранной дополнительной пенсии и продолжать уплату страховых

взносов в меньшей (большей) сумме.

За рубежом очень популярен вид страхования «аннуитет» - обобщающее

понятие для всех видов страхования рент и пенсий, означающее,

что страхователь единовременно или в рассрочку вносит САО (СК)

определенную сумму денег, а затем в течение нескольких лет или пожизненно

(с определенного возраста) получает регулярный доход (ренту, негосударственную

пенсию).